Wat is de Zorgverzekeringswet?

Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze wet heeft in 2006 de ziekenfondswet vervangen. De Nederlandse Zorgautoriteit controleert of zorgverzekeraars zich aan de Zorgverzekeringswet houden.  

De zorgverzekeringswet wordt bekostigd door een inkomensafhankelijke bijdrage van iedereen, een deel van de zorgpremie, het eigen risico en een algemeen fonds. Maar wat staat er precies in de zorgverzekeringswet? Wij hebben de belangrijkste punten op een rijtje gezet.

Zorgverzekeringswet en verzekeringsplicht

De belangrijkste regel in de Zorgverzekeringswet is dat iedereen die woont of werkt in Nederland verplicht is een basisverzekering af te sluiten. Kinderen tot 18 jaar zijn meeverzekerd bij hun ouders op de polis. Er zijn drie uitzonderingen die geen verzekeringsplicht hebben, namelijk militairen, gemoedsbezwaarden en gedetineerden.

Welke zorg wordt vergoed uit het basispakket?

Het basispakket van de zorgverzekering in Nederland vergoedt de meest noodzakelijke en essentiële zorg, namelijk:

• Huisartsenzorg: Consulten en kleine behandelingen.

• Specialistische zorg: Bezoeken aan specialisten en ziekenhuisbehandelingen.

• Ziekenhuisopname: Kosten voor opname, behandelingen, en operaties.

• Geneesmiddelen: Veel voorgeschreven medicijnen (sommige met eigen bijdrage).

• Geestelijke gezondheidszorg (GGZ): Basis- en gespecialiseerde GGZ na verwijzing.

• Fysiotherapie: Tot 18 jaar volledig; vanaf 18 jaar alleen bij bepaalde chronische aandoeningen (vanaf de 21e behandeling).

• Kraamzorg en verloskunde: Begeleiding bij zwangerschap en bevalling.

• Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

• Spoedeisende hulp: SEH-bezoek en ambulancevervoer.

• Tandheelkundige zorg: Alleen voor kinderen tot 18 jaar.

• Hulpmiddelen: Zoals hoortoestellen, braces, etc. (soms met voorwaarden).

• Zorg bij stoppen-met-rokenprogramma

• Verpleging en verzorging: Wijkverpleging voor zorg thuis.

• Zintuiglijk gehandicaptenzorg

• Vervoer

• Dieetpreparaten

Let op: Volwassenen betalen een verplicht eigen risico (€385 in 2024).

Vrijwillige aanvullende verzekering

Niet alle zorg in Nederland wordt vergoed vanuit het basispakket. Voor de zorg die niet in het basispakket zit, kan je je aanvullend verzekeren. Denk hierbij aan vergoeding voor fysiotherapie (boven de 18 jaar) of de tandarts. De zorgverzekeraar bepaalt zelf de inhoud van de aanvullende verzekering en tegen welke voorwaarden je een aanvullende verzekering kan afsluiten. Daarnaast is het goed om te weten dat zorgverzekeraars je voor een aanvullende verzekering wel kunnen afkeuren.

Zorgverzekeringswet en acceptatieplicht

Elke zorgverzekeraar heeft acceptatieplicht. Zij moeten iedereen accepteren voor de basisverzekering. Bij een aanvullende verzekering is dit niet altijd het geval. Er kan dan een wachttijd gelden of een medische acceptatie. De zorg die wordt aangeboden in de basisverzekering en is bij iedere zorgverzekeraar hetzelfde.

Let op: de premieverschillen tussen de verschillende basisverzekeringen kunnen oplopen tot 300 euro per jaar. Dit is afhankelijk van de zorgverzekeraar en het type polis dat wordt aangeboden. De geschatte jaarlijkse premie in 2025 ligt op € 1.872  per jaar. Op basis hiervan gaan zorgverzekeraars hun premies berekenen voor de basisverzekering. Op 12 november 2024 heeft elke zorgverzekeraar hun premies bekend gemaakt voor 2025. Vergelijk dus aan het einde van het jaar alle zorgverzekeringen goed. Je kunt vaak besparen op je zorgpremie.

Drie soorten polissen

In Nederland kan je kiezen uit drie verschillende polissen. Dit zijn:

Naturapolis: Je kunt alleen terecht bij zorgverleners waar de verzekeraar een contract mee heeft. Behandelingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners worden, maar gedeeltelijk vergoed. Je hebt hierdoor minder keuzevrijheid, maar betaalt vaak een lagere premie.

Restitutiepolis: Je hebt volledige keuzevrijheid om naar elke zorgverlener te gaan. De kosten worden volledig vergoed, ook bij niet-gecontracteerde zorgverleners, mits de rekening marktconform is. Deze polis heeft vaak een hogere premie, maar geeft meer vrijheid.

Combinatiepolis: Een combinatiepolis is een mix van de natura- en restitutiepolis. Voor sommige zorgsoorten werkt het als een naturapolis, waarbij je alleen volledige vergoeding krijgt bij gecontracteerde zorgverleners. Voor andere zorgsoorten kun je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener en krijg je de kosten volledig of gedeeltelijk vergoed, vergelijkbaar met een restitutiepolis.

Zorgverzekeringswet en het verplicht eigen risico

In de Zorgverzekeringswet staat dat er een verplicht eigen risico van toepassing is. In 2025 is dit 385 euro. Dit is het bedrag dat je eerst uit eigen portemonnee betaalt als je gebruik maakt van zorg uit de basisverzekering. Als je gebruikt maakt van zorg uit een aanvullende zorgverzekering betaal je niet eerst het eigen risico. Kinderen onder de 18 betalen ook geen eigen risico.

Zorgverzekeringswet en een eigen bijdrage

Een eigen bijdrage is wat anders dan het eigen risico. Een eigen bijdrage is een eenmalig bedrag dat je moet betalen voor sommige zorgvormen uit de basisverzekering, zoals kraamzorg. Dit staat ook in de Zorgverzekeringswet. Je kunt je hier in sommige gevallen aanvullend voor verzekeren, zodat je die eigen bijdrage niet hoeft te betalen. 

Zorgverzekeringswet en zorgtoeslag

In de Zorgverzekeringswet wordt er rekening gehouden met mensen met een lager inkomen. Deze mensen worden gecompenseerd, doordat ze recht hebben op zorgtoeslag. Zo wordt de zorgverzekering voor hun een stuk goedkoper.

Zorgverzekeringswet en de financiële bijdrage voor zorgverzekeraars

Wanneer zorgverzekeraars veel verzekerden hebben die een hoog gezondheidsrisico hebben, zullen zij meer kosten moeten maken. Deze zorgverzekeraars worden daarom gecompenseerd middels een financiële bijdrage, staat in de Zorgverzekeringswet. Die bijdrage verschilt per verzekeraar, afhankelijk van het gemiddelde risicoprofiel van hun verzekerden. Om het risicoprofiel te bepalen wordt er onder andere gekeken naar:

• Chronische aandoeningen
• Kosten voor de apotheek
• Leeftijd

Waar wordt de financiële bijdrage van betaald?

De financiële bijdrage wordt betaald met geld uit een speciaal zorgverzekeringsfonds. Zorgverzekeraars die verzekerden hebben met een gemiddeld laag risicoprofiel, dus mensen die jong zijn en relatief weinig zorg gebruiken, moeten jaarlijks wat inleggen in dit fonds.