Marktconform of gecontracteerd tarief: zo werkt het!

In Nederland kennen we vier soorten basisverzekeringen: restitutie, combinatie, natura en natura met beperkte contractering (beter bekend als de budgetpolis). Als je een restitutieverzekering hebt dan heeft de keuze voor een specifieke zorgverlener geen invloed op de hoogte van de vergoeding die je ontvangt. Heb je één van de andere verzekeringen? Dan ligt dit iets ingewikkelder. Wij leggen de begrippen marktconform én gemiddeld gecontracteerd tarief aan je uit.

Wel of geen contract

De combinatiepolis, naturapolis en budgetpolis hebben alle drie contracten met bepaalde zorgverleners. Bij de combinatiepolis geldt dit voor slechts een beperkt aantal zorgsoorten. Bij de naturapolis en de budgetpolis geldt dit voor het merendeel van de zorg uit de basisverzekering en een deel van de zorg uit de aanvullende verzekering. Dit betekent niet dat je verplicht bent om gebruik te maken van een gecontracteerde zorgverlener. Het betekent wel dat je het risico loopt op een lagere vergoeding bij een niet-gecontracteerde zorgverlener.

Verzekeraars maken prijsafspraken met gecontracteerde zorgverleners. Gecontracteerde zorgverleners mogen dus niet meer declareren dan het tarief dat met de verzekeraar is afgesproken. Wanneer iemand voor een niet-gecontracteerde zorgverlener kiest, verandert de situatie. In dat geval vergoeden verzekeraars over het algemeen een van tevoren afgesproken percentage van het gemiddeld gecontracteerd tarief. De hoogte van dit percentage is altijd in de polisvoorwaarden terug te vinden. Meestal ligt dit tussen de 60 en 85 procent.

(Gemiddeld) gecontracteerd tarief

Verzekeraars hebben verschillende prijsafspraken met verschillende zorgverleners. Het kan dus voorkomen dat een behandeling bij het ene ziekenhuis duurder is dan bij het andere ziekenhuis. Als de verzekeraar het heeft over het gemiddeld gecontracteerd tarief, dan gaat het over de gemiddelde prijs die al die gecontracteerde zorgverleners voor de betreffende behandeling in rekening brengen. Het gemiddeld gecontracteerd tarief wisselt dus per behandeling en per verzekeraar.

Heb je een combinatiepolis, naturapolis of budgetpolis en weet je niet zeker of jouw zorgverlener gecontracteerd is? Check dit dan zorgvuldig van tevoren. Als de zorgverlener niet gecontracteerd is, dan kun je vooraf vaak een offerte opvragen. Zo krijg je een beeld van de kosten die je kunt verwachten. Op die manier voorkom je onaangename financiële verrassingen. Als de rekening niet (volledig) voor vergoeding in aanmerking komt, dan is het vaak mogelijk om een goed, gecontracteerd alternatief te vinden.

Marktconform tarief bij restitutiepolis

Dan hebben we nog het marktconform tarief. Hoe zit het daar mee? Het marktconform tarief kan bij alle soorten basisverzekeringen ter sprake komen. Het komt echter verreweg het meeste voor bij de restitutiepolis. Als je een restitutiepolis hebt, dan heeft jouw keuze voor een zorgverlener meestal geen invloed op de hoogte van de vergoeding. Wanneer je gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan vergoed de verzekeraar jouw rekening voor maximaal 100 procent van het marktconform tarief. De verzekeraar bepaalt het marktconform tarief door te kijken wat zorgverleners in heel Nederland rekenen voor een bepaalde behandeling. Op basis hiervan wordt een redelijke vergoeding vastgesteld.

De meeste zorgverleners blijven ruimschoots onder de grens van het marktconform tarief. De beperking van het marktconform tarief moet voorkomen dat zorgverleners een willekeurige prijs uit hun duim zuigen.

---

Bijvoorbeeld: Stella heeft een restitutieverzekering en gaat voor behandeling A naar Kliniek X. Zorgverleners in het hele land rekenen maximaal 2000,- voor behandeling A, maar kliniek X rekent 2200,- euro. De verzekeraar van Stella heeft een marktconform tarief van 2000,- euro vastgesteld voor behandeling A. Stella krijgt dus maximaal 2000,- euro vergoed ondanks het feit dat ze een restitutiepolis heeft.

---

In de praktijk komt bovenstaande voorbeeld weinig voor. Een verzekerde met een restitutiepolis krijgt doorgaans de volledige rekening vergoed. Het marktconform tarief dient slechts om uitzonderlijk hoge en onredelijke declaraties te voorkomen. Het marktconform tarief is per verzekeraar wisselend. Soms komt het overeen met het gemiddeld gecontracteerd tarief, maar vaak valt het hoger uit.

Marktconform tarief bij overige polissen

Het gebeurt niet vaak, maar ook bij een combinatiepolis, naturapolis en budgetpolis kan je met het marktconform tarief te maken krijgen. Zorgverzekeraars sluiten dus contracten met zorgverleners. In deze contracten staan onder meer afspraken over de hoogte van de vergoedingen, de kwaliteit van de zorg én de hoeveelheid zorg die wordt ingekocht. Een verzekeraar koopt bijvoorbeeld een X aantal knieoperaties in voor een jaar. In november van dat jaar merkt de verzekeraar dat het ingekochte budget op is, maar dat er nog steeds verzekerden zijn die een knieoperatie moeten ondergaan. Uiteraard hebben deze verzekerden ook gewoon recht op zorg, maar over deze zorg zijn geen prijsafspraken gemaakt. Het ziekenhuis mag dus meer in rekening brengen voor deze behandeling. In dat geval vergoed de verzekeraar maximaal 100% van het marktconform tarief.

Zorgverzekering 2021

Wil jij in 2021 verzekerd zijn van de beste zorg? Vergelijk nu de premies en voorwaarden voor zorgverzekering 2021 en vind binnen enkele minuten de verzekering die bij je past. Je kunt tot 1 januari overstappen. Heb je vragen? Ons team van ZorgToppers helpt je graag!

Laatste update op 25 oktober 2021 – 15:54 door Daan.