VGZ legt uit hoe het zit met omzetplafonds

Een omzetplafond? Waarschijnlijk heb je hier nog nooit van gehoord, totdat je er tegenaan loopt. Om zorgkosten in te perken, onderhandelt jouw zorgverzekeraar met zorgverleners. Zo kopen ze een bepaalde hoeveelheid zorg op voor een scherpe prijs. Is de zorg op, dan krijg je te maken met omzetplafonds. Je komt dan op de wachtlijst, of wordt doorverwezen naar een andere zorgverlener. Verzekeraar VGZ legt uit hoe dit gaat:

De zorg is op. En dan?

Verzekeraars gaan verschillend met omzetplafonds om. In sommige gevallen spreekt de zorgverzekeraar een doorleverplicht af met het ziekenhuis. Dat betekent dat de zorgverzekeraar het ziekenhuis verplicht om verzekerden te blijven behandelen. De verzekerde merkt dan niks van het omzetplafond en het bereiken ervan. In de andere gevallen krijgt verzekerde te horen dat het omzetplafond bereikt is en dat verzekerde tot het volgend jaar moet wachten. In het nieuwe jaar is er weer nieuw budget en kan verzekerde weer terecht. Je wordt dan dus op een wachtlijst geplaatst.

Zo ga je om met een omzetplafond

Soms weet de verzekerde niet dat er omzetplafond is bereikt, simpelweg omdat je alleen maar hoort dat er een wachtlijst is. Als je het woord ‘wachtlijst’ hoort, moet er een belletje gaan rinkelen. Check dan of dit komt door het omzetplafond en neem contact op met je zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben namelijk een zorgplicht. Dit betekent dat een zorgverzekeraar moet zorgen dat de zorg die in het basispakket zit beschikbaar is voor alle verzekerden. Bij VGZ zijn er zorgadviseurs die je advies kunnen geven over omzetplafonds. ‘Als je niet snel behandeld kunt worden bij je zorgverlener, dan zoeken we mee naar een zorgverlener in de buurt’, zegt VGZ.

Patiëntenstop

Ook in 2019 zorgde omzetplafonds voor een patiëntenstop in verschillende ziekenhuizen, waaronder het Rotterdamse Ikazia-ziekenhuis.VGZ kwam deze zomer negatief in het nieuws toen de verzekeraar aan 700 huisartsen vroeg om hun patiënten de rest van het jaar niet meer naar het Ikazia Ziekenhuis te verwijzen. VGZ is een grote verzekeraar in Rotterdam: zo’n 60.000 mensen gebruik van de gemeentepolis van verzekeraar VGZ.

In vijf gevallen gelden omzetplafonds niet, zegt VGZ:

1. Als je met spoed behandeld moet worden
2. Als je al met een behandeling bent begonnen
3. Als je pasgeboren kind zorg nodig heeft
4. Als je zwanger bent
5. Als je een restitutiepolis hebt

Onderzoek naar omzetplafonds

ZorgKiezer volgt de ontwikkelingen rondom omzetplafonds op de voet. In samenwerking met Kassa doet ZorgKiezer al twee jaar onderzoek naar omzetplafonds of zorgplafonds in de zorg. Op ZorgKiezer.nl is in een overzicht te zien bij welke ziekenhuizen zorgverzekeraars zijn aangesloten. Op zoek naar de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg? Kijk daarvoor op de website van je zorgverzekeraar.

Laatste update op 5 december 2019 – 11:37 door .

Claire Langenhoff

Expert op het gebied van het financiële product zorgverzekeringen, gericht op consumenten. Telefonisch en schriftelijk contact met consumenten om hen, op basis van hun wensen, te begeleiden in welke zorgverzekering passend is. WFT zorg (Wet op financieel toezicht) certificering behaald in 2018.